2016 UOS-학습공동체 지원신청서

[서식1] 2016 UOS-학습공동체 지원신청서

공동체명
학습주제
대표자		이름				학번					학년
		E-mail						연락처
		계좌번호		(은행)
공동체 구성원
이름			학과		학년		학번		연락처
1									H.P
									E-mail
2									H.P
									E-mail
3									H.P
									E-mail
4									H.P
									E-mail
5									H.P
									E-mail

개인정보 활용 동의서

본인은 2016학년도 서울시립대학교 「UOS-학습공동체 프로그램」과 관련하여, 본인의 신상정보(성명, 학년, 학번, 주민등록번호, 연락처, 이메일 주소)를 가이드북 제작, 결과보고서 작성 및 각종 통계 작성, 관련 업무 추진 등과 관련하여, 활용하는데 동의합니다.

2016.  .   .

신청인 :                (인)

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서울시립대학교 총장 귀하